進学報告をいただきました。

　自分がやりたいことと接骨院という業態に大きなギャップを感じて、整体院というあやふやな感じ（一応、鍼灸治療院という形では保健所登録していますが）で始めて6年たちました。

　仕事の傍ら高齢者支援事業などに参画していますが、もう一つライフワーク的にやっている仕事が

「不登校児」や「引きこもり」「就労困難者」の支援です。

　昨日、相談者のご家族から進学の報告がありました。今受け持っている方では最後の報告でしたので一安心。

　不登校や引きこもり、またさまざまな理由で仕事が続かない方というのは現状の福祉制度では非常に取りこぼしが多くなります。

　近頃は高齢者やそのご家族に対するフォローも行政や公的機関では難しい部分が出てきています。

　私は難しい理由の一つに「多様化」があると思っていますが、高度経済成長期からバブル崩壊を経て、働き方の多様化を政府が認め改革を行おうとしている時代です。

　働き方が多様化するということは、そこにいたる筋道も当然多様化しているということです。

　多くの相談を受けてきて、確信しているのは

「前の時代の成功体験は、次の時代ではまったく参考にならない」

ということです。

　とはいっても、家族全員で出口がわからなくなっているケースもありますので、私の場合は一つ一つ状況を分析しているので、上のような確信とはまったく関係ない課題が見つかることも多いです。

「孫が働かない理由の根本原因が祖母の介護にあった」

そんなケースもありました。もう少し詳しく書くと

「そもそも、孫に祖母の世話をさせてた事実を家族全員が忘れて働かない孫を責める家族」

ぐちゃぐちゃです。そもそも何が原因だったか誰も覚えていません。

　守秘義務とかあるので細かくはかけませんが、私のブログにはこの手の話が多いので

「なんだか、うちと似てるかも？？」

って言う共感があれば幸いです。

高齢者のごみ屋敷問題

　また微妙なテーマを……。とお思いでしょうがここではいわゆる

「積極的にごみ収集をして迷惑行為に及ぶ」ごみ屋敷ではなく、

体力の低下、理解力の低下による生活能力の低下が原因の「ごみ屋敷化」の話です。

　いまだ、医療や世間では身体機能や精神機能の低下による要支援化を重要視していますが、バリアフリー問題で語られるところの身体機能のバリアではなく、理解力や知的能力のバリアの結果起きるごみ屋敷問題もあります。

　実際わたしが関わったケースを例に出しますと

　妻に先立たれ日常ごみの捨て方がわからなくなり、さらに自炊もできずパック惣菜を購入するようになった結果大量のごみ処理に困り、近所の川に不法投棄を始めたケース

　体力がなくなり、ゴミ捨て場まで持っていくことができなくなり部屋にごみを積み上げるようになった結果、異臭騒ぎとなったケース

　軽度の認知により収集日の理解が低下し間違った日にごみを出したことで近隣住民に注意され、ごみを出しにいけなくなりごみ屋敷化したケース

こんなケースと関わりました。

　すべての人が能動的にごみを集めていったわけではなく

捨て方がわからなくなる

間違えたら怒られて、怖くなって捨てられなくなる（分別義務も同様）

体力問題で捨てることができなくなる

　社会性活自体に根本的なハードルの高さがありそのことが問題の根底にあるとわたしは考えています。

　これは個人の社会生活ではなく現代の日本の社会全体のハードルの高さです。

　ちょっと良くわからないと思いますので、具体例を挙げさせていただきますと

そもそも

銀行に通帳とはんこを持っていき窓口の人に要求を伝えれば適当にやってくれた時代

ごみの分別など関係なく、黒いゴミ袋に入れて出せば回収してくれた時代

自身が家にいないときに隣の人が届いた荷物を預かっていた時代

子供が泣いていても通報されない時代

　そんな時代に生きていた方々が急にマイナンバーで管理され、細かい新ルールを強制され、何をやっても怒られるんです。

　適応していくのは非常に困難なのではないかと思います。

　私がここに記事を書いたからといってじゃあ何が解決するのかというと解決しないのですが、今社会に適応している方々に

　今の社会のルールがそもそも理解できていない方々が居るという事実をひとかけらでも知ってもらえるのではないかなと、そんな話です。

パーキンソン病を患っている方の生活について

　こんにちはお久しぶりです。

　私がブログを書くとどうしても暗くなってしまったり、一部の業種に不都合な話になってしまったりすることが多いので書く内容に非常に困るのですが、

　ホンマでっかみたいな形で受け取ってもらえれば幸です。何しろ最近ヒジキに鉄分がほとんど含まれていないっていうのがわかったくらいなので

　今主流だと思われている話もいつ「実は間違っていました」になるかわかりませんから。

　さて、私は外出できない方のために出張で施術を行うというスタイルで仕事をしていますがこれにはもう一つ大きな理由があります。

　それは、ご自宅に伺うとお客様とご家族の隠された課題がわかりやすいからです。

　今回はパーキンソンを例に出しますね。

　最近急激にパーキンソンの罹患患者は増えていますが、診断を付けやすくなったためと受診機会が増えていることも関係しているので一概に何が悪かったとは現状言いにくい状態です。

　日常生活を支援を受けながらでも問題なく送れている方はよいのですが、なかなか難しい場合もあります。

　身体能力だけではなく精神的にも不安定になることの多いこの病気は介護者の家族も大変な思いをされていることが多いです。

「布団の角の一ミリのずれが気になる。寝具の調整にうるさい」
「枕が合わない、布団が合わないと買いあさり結局使わない」
「水が飲みにくい。でもうどんやそばは食べられる」
「背中が曲がり、体をまっすぐに起こせなくなる」
「夜中に頻繁にトイレに行きたがり起こされる」
「うつやパーキンソンの本を買うが結局そこに書かれていることはやらずまた買う」

だいたいご家族からはこのような訴えを伺います。

　ここからは私自身の経験則でしかありませんが、多くの生活がうまくいかないパーキンソンの方が根本的に持っているものは

「大きすぎる恐怖感」

ではないかと思います。上の訴え例を分解すると

「布団の角の一ミリのずれが気になる。寝具の調整にうるさい」
布団が凸凹していたり、ちゃんとかかっていないと寒かったり、布団が重くて気になるのが気になって、ついいろいろ要求する。だいたいずれてるのなんてわかりません。気にしているだけ。

「枕が合わない、布団が合わないと買いあさり結局使わない」
だんだんと背中が曲がってきてあおむけに寝られなかったり、体のすわりが悪かったりするのを何とかしようとして、まず自分の身の回りに在る物品のせいにする。でも、身体も心もつらいので使いこなすという努力ができないのでアレコレ買い替えてしまう。
余談ですが健康器具マニアもこの典型
「水が飲みにくい。でもうどんやそばは食べられる」
嚥下能力うんぬんよりも実際にはのど越しを気にしていることが多いです。すこしでものどに引っかかったりすると詰まるんじゃないかという怖さが呼び起されるため、結果的にのど越しの良い食べ物を選びたがります。でも、実際にはうどんやそばの方が誤嚥しやすい。
「背中が曲がり、体をまっすぐに起こせなくなる」
転倒に対する不安が常に付きまとうことと実際にめまいやふらつきがあるため姿勢を低く低く保つようになります。時間がたつと身体能力が固定され圧迫骨折をしていなくても地面に直角な歩き方になります。
「夜中に頻繁にトイレに行きたがり起こされる」
実際に夜間頻尿の場合もありますが、たいていは夜間に不安になりトイレにかこつけて家人を起こしたり、不安そのものがさらなる頻尿を呼び起したりします。

このほかにも
「あの薬が合わない、新しい薬は調子が悪い。と頻繁に医者や薬を切り替えたがる」

インフォームドコンセントやコンプライアンスも大切ですが、大切なのは

病気を治すことそのものよりも「病気を治す過程の間、毎日生活するのが大変で疲れてしまう」

人間は病気が治るのを待つ間電源切っておくわけにいきませんから

闘病中や病気を抱えたうえでの生活の工夫がより大切になります。特に高齢の方にはこの部分こそが大切な部分になります。

　現代における病や介護との向き合い方は、治すことそのものよりもQOL「生活の質」をどう確保していくか？これを考えることがより大切だと思っています。


　ただ、出張してつらいところをマッサージしたり機能訓練したりでは解決しない課題が非常に多いので、私の場合生活すべてが治療の対象になります。


　

訪問マッサージの不正例について

　訪問マッサージの不正についていま業界ではかなり話題になっています。

訪問日数水増しは明らかな問題なのですが、中には

「それはだいぶうっかりしてるね……」

という状況のものも散見されます。私自身が実際にかかわった例ですが

１、同意書を患者様本人が医者に書いてもらっていないパターン

同意書は本人が受診してもらわなければなりません。便利だからと言って「継続同意書」等で処理してはいけません。

もし、医師と患者とマッサージ師の間で合意が取れていたとしてもあくまでローカルルールの域を出ないので同意書は本人が取得するのが原則です。

歩行が困難だから仕方なかった！と抗弁した方もいらっしゃいますが定期受診時にもらえばいい話です。定期受診しないとそもそも療養マッサージは受けられないのです。

２、すでに歩行可能なところまで回復しているにもかかわらず、訪問マッサージを続けている。

これは、もう訪問マッサージの「通院が不可能である状態」がそもそも満たされていないので問題外というか、完全に故意です。
　これについては複数のマッサージの先生から「これをやったら確信的」と回答をいただいています。いただくまでもなく問題ですが。

ただ、上記二例とも漫然と施術をしていたり利用者と距離が近くなってしまったりするとつい見過ごしてしまいがちなのです。

このときに一番やり玉にあがりやすくスケープゴートにされやすいのが、マッサージ師であるというだけの話です。

２８年後期分特定事業所集中減算について

　今回から、ダウンロードできる報告書に関数計算やセルの保護が付きました。

前回は
何もないところには０を入れてください　　だの
報告書データの段ズレやレイアウト崩れ放置　だの
印刷フォーマットの統一性の無さ　だの

正直今どきのオンラインゲームですら修正されているような不具合が修正されないまま世界中の人間が閲覧できるWEBに挙げてしまうお粗末さでした。

今回それがすべて解消されていて驚きです。現場がすごくがんばったんだと思います。感謝です。

　しかしながら、特定事業所集中減算の目的と意義が真逆の成果を出してしまっていることは解消できていません。

そもそも我々、サービス提供者側にもなぜ「特定事業所集中減算」が存在するのか理解していない方が多いのですがこれは小さい会社だと気が付くことができないので仕方ないです。

対象当事者である大きな会社はすぐ気が付くのですけどね。自分たちを制限しようとしている取り組みだから

政府の目的や厚生労働省の思惑と世間への告知は本音と建前の状況が多いのでまず

「額面通り鵜呑みにしてはいけない」

が、大前提になります。もちろんここで私が書いていることも「ほんまでっか？」くらいな話にしておいてこの記事をヒントにいろいろ勉強してもらえると真の意味での資質の向上につながるのではないかなと思います。

話を戻します。

名目上は地域サービスを均等に使用し地域資源の把握に努めるというもの

ところが居宅支援専門員の業態上ここに矛盾した国の要求が見えてきます。

ケアマネさんたちは自分でサービス事業所を開拓しますか？まず、営業に来てくれた事業所から状況にあったサービスを選んでいくと思います。

ではここで、「地域資源を把握するために自らサービス事業者を訪問するか？」

そんなことをするならモニタリングとアセスメントとインフォーマルサービスの捜索を一つでも多くやった方が利用者本位です。ハイ論破。



次に特定の事業者に利益が集中しないように配慮しているかどうかの調査


そもそも倒産や営業停止する事業者が多くいつの間にかM＆Aされて同一法人になっていたり、閉めた事業所のあおりを受けて特定の事業所にサービスが集中する状況が短期間に繰り返されているのにすべてを把握して法人名から代表者名まで報告しろとか、そんなの県庁や公証人役場の仕事です。

体力のある会社はとっくに別法人建てて事業所分離して集中減算回避してますから！実態と合ってない施策してどうするの？　ハイこれも論破


ちなみに、M＆Aや法人分離で最も大きな迷惑をこうむっているのは利用者です。法人と利用契約だから法人代わるたびに契約書取り直しです。厳密には利用者の情報すら使えなくなりますから。

つまりここでも国は平気で利用者本位の原則を壊しています。


さらに実際の報告は県や市区町村に丸投げ


このせいで冒頭の報告書類に配布者側の不備があり周知徹底もなされず、修正は後だし。誰も幸せになっていない。


ちなみにこのあたりの問題は２０１６年の時点ですでに見直し要請が出されています。


ケアマネの「集中減算」見直しを　検査院「合理的で有効とは言えない」

↑で検索かけてみてください。


結局厚生労働省は資金が圧縮できればなんでもいいんでしょうね。

川崎市の特定事業所集中減算について

とりあえず送付先を記載

政令指定都市は都道府県じゃなく、市に送る。

川崎市　健康福祉局長寿社会部高齢者事業推進課 事業者指定係

〒212-0013 川崎市幸区堀川町580番地 ソリッドスクエア西館10階　なお、郵便物の宛先は「〒210-8577 川崎市川崎区宮本町1番地」としてください

利用者がサービス事業者から直接営業をかけられた場合

　こんにちは。久しぶりに介護関係の記事となります。

　今回の問題は、デイサービスを利用している利用者さんがそのデイサービスの母体法人が持っている別のサービスを勧められた場合です。

　最初に答えを言ってしまいますが。

「自費であれば別に構わない」でも公費を当てにしているのであれば「担当者会議が必要」

になります。

デイサービスであれば、介護保険料を自費で計算して利用者に提示し利用者が了承すれば自費利用ということになります。実際限度額を超えた場合は普通にサービスを利用していてもそうなります。

では、医療範囲も含まれているものについてはどうでしょうか？

訪問看護を自費でやる方はほとんどいないので「訪問リハビリ」を例に出しましょう。

まず訪問リハビリは以下

第八条
５ 　この法律において「訪問リハビリテーション」とは、居宅要介護者（主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る。）について、その者の居宅において、その心身の機能の維持回復を図り、日常生活の自立を助けるために行われる理学療法、作業療法その他必要なリハビリテーションをいう。

これは介護保険法の該当条文です。

簡単に書くと

訪問リハビリは主治医がＯＫ！って書類を書かないと利用できませんよ？

っていう法律です。

これに基づいて各都道府県からそれぞれの自治体やサービス事業者に対して手引書が出されています。

神奈川県は以下

http://www.city.yokohama.lg.jp/kenko/kourei/jigyousya/shinsei/sisetsukyotaku/tebiki-tenken/tebiki/

そもそも、訪問リハビリは医療行為に当たるので診断・診察ができないＰＴ　ＯＴ　ＳＴ

ましてや、ケアマネが直接勧めることはできません。

モニタリングを行いアセスメントを行い、担当者会議やリハビリテーション会議において

「当利用者にはリハビリの必要性を感じます」という提言があったり、医師の判断でリハビリが必要と判断された場合だったりにおいてのみ

公費での訪問リハビリが成り立つべきです。医療行為だとこのように途端に複雑な話になってしまいます。

なので２９年の総合事業からは「地域サービスの利用」という扱いで機能訓練や予防を行うようになってくるでしょう。もちろん自費で。

サービス事業者が主治医や担当者会議を通さず、利用者にサービスを勧めるのは「営業」と判断される可能性もありますので注意が必要です。