病や障害と社会参加の話

　新たな病名が与えられたとき、
診断されたほうもそれを免罪符にし、聞かされた周囲の方もそれを免罪符にし双方

「しかたないね」

で片づけてしまう場合があります。しかし、ラベルに安心する前によく考えてみていただきたいのです。

病気や障害は確かに存在した場合は仕方ない話になると思います。

認知症がわかれば、ケアプランはそのように建てます。これも当然の話です。

ですが、診断はあくまで問題を明確にし、隠された問題も認識し（見える化）対処をかんがえるために行われるものです。

だから発達障害がわかりました。　　認知症がわかりました。　うちの子は重度の障害を持っています。

考えなければいけないのは

「では、どう工夫して今後の生活を送っていくか」です。

「うちの子は最重度なので……」というセリフをよく聞きますが、最重度だとしても、介助を受ける際にほんの少しお尻を挙げてもらう。少しだけでも背中に力を入れるように練習していく。これもリハビリであり社会参加のための練習です。

また、何年もメンタルクリニックに通っていて
「やる気になったらやりましょう」という指導を受けている方がいます。（最近そういう指導をする場所も減りましたが）

やる気があってもレギュラー取れなかったら試合に出られませんし。

やる気がなくてもその時期が来たら働かなければいけないのはすべての子供が同じです。

つまり障害の度合いによってその義務や責任の重さ軽さはあるにせよ。必ず社会に参加しなければいけないのは日本にいれば当たり前のことです。

自分も含めて、私のところに相談に来る親御さんにも利用者さんにも、もちろん悩んでいる本人にも必ず言うこと。

すこしでもいい、最小の社会である家庭でも、一日1円稼ぐでも、とにかく社会にかかわることをやめてはいけない。それだけは放棄してはいけない。

だからこそ、病を診断されたとき
ゴールを設定し達成段階を考え（実行するかしないかも達成段階の一つです）

モニタリング（どこまでできたかな？）をおこない

アセスメント（再評価と判断をみんなで）

ゴールを変更したり、ハードルをコントロールしたりするわけです。

休むという行動も、次に動くために休む達成段階の一つです。

むずかしいですよね……

病や障害と社会参加の話

　新たな病名が与えられたとき、
診断されたほうもそれを免罪符にし、聞かされた周囲の方もそれを免罪符にし双方

「しかたないね」

で片づけてしまう場合があります。しかし、ラベルに安心する前によく考えてみていただきたいのです。

病気や障害は確かに存在した場合は仕方ない話になると思います。

認知症がわかれば、ケアプランはそのように建てます。これも当然の話です。

ですが、診断はあくまで問題を明確にし、隠された問題も認識し（見える化）たいしょをかんがえるために行われるものです。

だから発達障害がわかりました。　　認知症がわかりました。　うちの子は重度の障害を持っています。

考えなければいけないのは

「では、どう工夫して今後の生活を送っていくかです。」

「うちの子は最重度なので……」というセリフをよく聞きますが、最重度だとしても、解除を受ける際にほんの少しお尻を挙げてもらう。少しだけでも背中に力を入れるように練習していく。これもリハビリであり社会参加のための練習です。

また、何年もメンタルクリニックに通っていて
「やる気になったらやりましょう」という指導を受けている方がいます。（最近そういう指導をする場所も減りましたが）

やる気があってもレギュラー取れなかったら試合に出られませんし。

やる気がなくてもその時期が来たら働かなければいけないのはすべての子供が同じです。

つまり障害の度合いによってその義務や責任の重さ軽さはあるにせよ。必ず社会に参加しなければいけないのは日本にいれば当たり前のことです。

自分も含めて、私のところに相談に来る親御さんにも利用者さんにも、もちろん悩んでいる本人にも必ず言うこと。

すこしでもいい、最小の社会である家庭でも、一日1円稼ぐでも、とにかく社会にかかわることをやめてはいけない。それだけは放棄してはいけない。

だからこそ、病を診断されたとき
ゴールを設定し達成段階を考え（実行するかしないかも達成段階の一つです）

モニタリング（どこまでできたかな？）をおこない

アセスメント（再評価と判断をみんなで）

ゴールを変更したり、ハードルをコントロールしたりするわけです。

休むという行動も、次に動くために休む達成段階の一つです。

むずかしいですよね……

メモ書きのような記事になってしまいますが

　もしかしたら、思春期前後の発達障害を持つ保護者の方や雇用されている方に

考え方の一つとして参考になればと思います。

　私自身の体験談からですが

　農作業で汗をかいたのでシャワーを浴びようとしたところ妻から

「ついでにお風呂掃除もしておいて」

と言われました。

ところが、夕方になりお湯を張ろうとした妻から

「これちゃんと掃除した！？」

と注意されました。湯船を見ると確かに髪の毛やごみが浴槽の床に残ってしまっていました。

眼鏡をかけないで掃除をしたので全く見えなかったのです。


さて、一般的なみなさんでしたら？？？？となるでしょう。これの失敗のキモはプロセスの割り込みです。

普段の私の風呂掃除
１、湯船の水を抜く
２、窓を開ける
３、はだしになって浴室浴槽を洗う
４、シャワーで、周囲を流す

終了です。

今回の私は
１、シャワーを浴びるために裸になる
２、シャワーを浴びた後、つ　　い　　で　　にお風呂を掃除する←指示通り
３、窓を開けないで掃除
４、シャワーで周囲を流す

何が足りないか？眼鏡をかけていなかったのです。結果的に何も見えない状態で浴槽を掃除しました。もちろんできていませんでした。

ハイ、そこ　眼鏡かければいいじゃんとか言わない。


お風呂掃除という一連のプロセスにシャワーを浴びつつついでにお風呂掃除という別のプロセスが加わったのです。

もう少しわかりやすく言うと

A：風呂の掃除
B：シャワー
C：シャワーを浴びるついでに風呂の掃除

これは全く別のプロセスになります。つまり、新しくC:シャワーを浴びるついでに、風呂の掃除

というルールを設けなければなりません。これが一般人が発達障害の方に悩む部分かと思います。

これを、頑として
B：シャワー　を完了した後に服を着て準備をしてA：風呂の掃除として行うと、一般人からは

「ついでにやればいいのにコダワリが強いのが障害ね」と言われます。

あんまりコダワリではないのです。観察したうえでコダワリというカテゴリーにいれるなら明らかにコダワリなのですが、問題は
AとBとCは独立していて、AとBを同時に行うことはできないということです。

アドベンチャーゲームやチャート式の何かで言うと一方のルートを選んだらもういっぽうは選べない。

Aさんと結婚したら、Bさんと結婚はできない。こういうことです。

基本この部分にさえ気をつけておけば大体社会生活はできます。　

ケアマネのサービス契約について

結構勘違いというかそもそもそこを考えていない場合が多い話ですが、ケアマネはどんな法律の下で利用者のプランを立てているかです。

さすがにケアマネが各利用者と契約をしているという認識の方はいないとは思います。

あくまで、利用者と契約をするのはケアマネが働いている事業所のある「会社」です。

会社が利用者と契約をし、会社が雇用しているケアマネを担当に据えてサービスを提供している。のです。

だから
契約書は会社の名前が入っていて
「報酬」は会社が請求し、
何かの事情で担当が変更しても契約書はそのままなわけです。

また普段介護保険法だけを意識しているケアマネばかりですが。

利用者との契約は「消費者契約法」が適用されます。

２９年から新制度に移行しますが、要支援者の地域包括からの委託は「商法」です。

何が言いたいかというと、あくまで雇用されているケアマネは会社の代わりに契約を行い、会社のサービス提供業務に従ってケアを行っているわけです。意識されていませんが。

だから、表向きの担当がAさんだったとしても、社内のBさんもCさんも同じケアマネだったら情報共有を行い、相談や緊急対応ができないといけないのです。（ハードル爆上げ）

さらにできればケアマネ二人とか三人であいさつや担当者会議に時々出るのも大切です。（さらにハードルを高く）

そこまで求めるのは現実的ではないとわかりきっているので行政も求めてきませんが。

ちなみに、介護保険法以外も知っておかなければならない理由として次のようなケースがあります。

要支援者の更新期日が近づいていて、ケアマネが包括に更新手続きの要請をしたにもかかわらず、何らかのトラブルで更新ができず、給付費が支払われなかった。

調べてみると、手続きミスだけではなく月またぎの区分変更で給付費の支払いトラブルが各地であるようです。

もうすぐかんけいなくなってしまう話なのでホンマでっかくらいになってしまいますが、

要支援は地域包括から法人が委託契約によって利用者のプラン作成を請け負います。
請け負いなのか委任なのかはとりあえず置いておきます。

法人は委託料として包括が請求した給付費の一部を支払ってもらう形になりますが、実際には受注元と下請けの関係です。
つまり、下請け法により包括のミスで請求できなかったとしても委託先の法人には委託料を支払わなければならないという……。

誰もやりませんけどね。迷惑するのは利用者だけになりますから、大体において誠意をもって対応になるでしょう。
要は利用者本位を実現するためにも介護にかかわる全員が契約についてもっと真剣に考えましょうね。という話です。

居宅介護支援事業所の担当上限について（再整理）

　最近、ケアマネ試験の教示（ってほどたいそうなものでもありませんが）をすることが多く自分の事業所含め混乱しやすい担当件数の上限や規定を再整理しておきます。

川崎版です。なぜこう書くかというと２９年４月から総合事業に移行するため、各市区町村でやり方や考え方が変わってくる可能性があるからです。

もっと言ってしまえば川崎　横浜も今後変わるかもしれません。


まず、陥りやすいものから。

居宅介護支援の報酬上の「取り扱い件数」≠人員基準上の「担当件数」だということ。
この二つは違うんです。

キーワードは「３５人まで」　「３９人まで」　「４０人以上」です。

このキーワードで３５人というものは担当件数にかかわるものなので取扱件数には出てきません。除外です。

前は関係ありましたが、今後（２９年４月以降）はほんとに関係なくなります。

３９人まで、という言葉ですが「経営的な話」をするとこれは介護報酬を請求できる状態になっている利用者で

ケアマネ一人当たり３９件までは満額で請求可能

４０件を超えたところから４０件目から５９件までは約５０％の報酬
６０件を超えたところから約３０％の報酬という計算で請求します。
（約なのは介護度等により点数がちがうため）

これを経営者の発言を現場の人間がストレートに解釈すると以下の勘違いをしやすいです。

経営者：４０件以上は安くなっちゃうんだよな……
現場：４０件以上は減算！？

違います。４０件以上は逓減という計算方法で介護費を請求するだけです。減算ではありません

つまり、取扱件数とは事業所を擁している法人が経営的な部分で話題にすることが多くなる部分で現場で働くケアマネージャーにはあまり関係がない話になります。（本来は勤務者も経営を考えないといけませんが。）

では「担当件数」は何なのか？

川崎市基準条例では人員基準上の担当件数は、ケアマネ一人当たり３５人を基準としています。

と、ありますが全国的に３５人です。これは小泉純一郎が首相であったときに決められたことなので、どこの市区町村も従っているはずです。

むしろ違うところがあったら教えてほしいです。

話がそれましたが、「担当件数」とは事業所単位での平均値。例えば常勤のケアマネが２人務めていたら３５×２で７０人です。

ベテランケアマネが５０人担当し、新人ケアマネが２０人担当して計７０人ということもありうるわけです。

ただし、あくまで適正な役割分担を考えて振り分けを行わなければなりません。

この「担当件数」の部分に３５人という数字が出てきます。これが混乱の原因です。

試験的な表現になりますが「取扱件数」は３５人までである。という設問は×になります。
取扱件数の取り決めには４０件未満としか定められていないからです。

痛みと保険診療について

覚書のようなものですが、いずれＨＰの記事にします。

現行の医療制度（保険使用）では保険でまかなえる治療の範囲や保険料で負担できる治療の限界が決まっています。

このことから常に以下のボトルネックが生じています。

保険診療や保険が適用できる範囲内では選択できる治療方法が限られ、その効果も限定されがちである。


例：保険適用の前歯は素材が安いモノ　自費の前歯はいろんな素材が選べる

保険による負担は利用者の経済的負担を軽減するものだが、そのことが原因で利用者側に当事者意識や予防・自己管理といった概念が育ちにくい。利用者とは医療従事者のことも指す

例：運動もしないで暴飲暴食をして糖尿病になって透析で国の医療負担増
例２：保険だからと過剰通院を勧めたり、深く検討しないで処方を行う

身体の痛みというもので考えると、

症状がでて、診断が行われ病名が付けば保険診療に移行しやすい



だから、病気に発展する前に予防として医者や地域医療にかかった場合はすべて自費である。
（間違ってはいけないのは、無免許整体は地域医療ですらない点）

自費の鍼灸治療やマッサージで身体の痛みが取れたとして、それは病ではないので自費である点

間違ってはいけないのは私は、保険が使えないのはおかしいというスタンスでは無い

自己管理の部分を保険や公費等で負担してもらえると考えないで生きてほしい

この部分です。いざというときのためだけの互助が健康保険の役割だからです。

だから心情として理解は出来ますがまったく理屈が通らないのが


払ってきたんだから、もらわなきゃ損！！という思考回路です。心情的には非常に共感しますが……。位置づけとして完全に間違っています。

ぐだぐだと書いてしまっていますが、要は

医療費がかからないうちに、自分で自分を管理する事は国にも皆さんの仕事の効率にもお財布にも結局は優しいということである。

特に痛みに関してよく患者様に言う話がありますが

「疲労や故障は中身の見えないバケツに水をためるようなものです。

疲労という水を日々ため続けるのが、仕事をして生きていくということで、運動や休息はバケツを大きくしたり水がたまりにくくするためのものです。

水がたまりすぎて溢れて床にこぼれてしまったとき病気になります。

そうなってから治療をすると、保険の範囲内ではたまった水を少しずつかき出す効果しかしなく、高度な医療処置はバケツがツギハギになる工事です。

普段から自分の責任と自分のお金で自分で修理や観察をしないと、仕事も生活も立ち行かなくなります。」

と、言う説明。

上の説明、同業者に話したらそれ使おう！と言われたので先に書いておきます。という姑息な考え方

ここまで読んでいただきありがとうございました。

皆様もぜひ自己管理を。

介護度改善でインセンティブ（川崎市限定の話）

川崎市が２０１６年度より

要介護度や日常生活動作の改善に成果を上げた介護事業所にインセンティブを付与する

「かわさき健幸福寿プロジェクト」

内容は以下（ケアマネジメントオンライン、知るNAVIより）

現行の介護保険制度の下では、介護サービス事業所のケアにより、利用者の要介護度が改善すると報酬が下がる仕組みになっている。同市では、高齢者の自立支援に向けた質の高いケアを評価する仕組みの構築を目指し、2014年4月に「かわさき健幸福寿プロジェクト」を開始。2014年度と2015年度のモデル事業では、市内の居宅介護支援事業所や介護老人福祉施設を中心とした事業所が参加し、要介護者の日常生活動作の改善に向けた取り組みや、その結果に応じた報奨などの導入の検討を行った。

本事業では、1年間を1サイクルとし、ケアマネジャーを中心にしたサービス提供事業所が「チームケア」に取り組み、利用者や家族の希望を踏まえて、要介護度や日常生活動作の改善を目指す。一定の成果を上げた事業所（チーム）にはインセンティブが付与される。
本年度は2016年7月1日から2017年6月30日までの期間、200事業所・300人の参加を目標に、対象者の人数ベースで要介護度は改善17％以上、一定期間維持65％以上、日常生活動作は改善50％以上を目指す。インセンティブは、報奨金のほか市長表彰、認証シール、川崎市公式ウェブサイトなどへの掲載などを予定している。

引用ここまで

すごい取り組みだと思います。

川崎と御殿場を行ったり来たりしている私の印象ですが、こういう取り組みができるのは川崎が次の要素を持っているからだと思います。

1、人口が大きいため介護が必要な住民と介護を仕事にしている住人が多い事。


これは、どんな仕事もそうですが一定以上の需要と供給が成り立っていないと維持も発展もできないからです。人口が少なく改善を考えるだけのエネルギーが起きにくい場所ではなかなかできません。

２、川崎市は介護保険法ができた初期の方からケアマネを増やし、介護サービスを拡充させてきている


常に先進的な、ある意味実験的な介護に関しての取り組みをやり続けトラブルも批判も地域全体で解決し乗り越えてきたので、川崎市民は介護に対して周知や理解が浸透しています。
地域によっては認知症にならないと介護を受けられないと思っている方が大半を占める場所があります。


３、国や行政が決めてきた制度に対し、住民からの意見を反映することによって改変や改善を促してきた


フランクな表現ですが
「それはダメだろ」「その制度は問題だろ」という意見が早めにまとめられて地域ケア会議等で検討されやすい土壌があります。


　インセンティブの取り組みについてですが現行の介護サービスには今報道されている人件費や人手不足以外に報道されにくい「介護度が下がると困る人たちが割といる」事実です。

通常、介護度がさがると介護点数も下がってしまうのでサービスが必要な家庭の場合自費でサービスを入れる割合が上がってしまったり、必要なサービスを我慢してしまったりします。

さらに事業所側、標準的なデイサービスの点数を例に出しますが
５時間以上７時間未満のサービスを提供するデイ
要介護1　６４１点
要介護２　７５７点
要介護３　８７４点
要介護４　1144点
要介護５　１２８１点
実際には送迎やほかのサービスで増減しますので必ずしもこれではありませんが、確実なことは
「介護度が下がるとサービス事業所の収入が下がる」
コレデス

つまり、よほど特別な理由がなければ介護度が下がることは利用者本人も家族も事業者側も潜在的に「望めない」

よくなってほしいけど、動けるようになりたいけど、中途半端にサービスが悪くなるならそのままがいい。という風になりがちなのです。

これに対して、事業所にインセンティブを設けて自立支援の効果向上を目指すという取り組みは、なかなかできないことだと思います。

この取り組みに対して色々なトラブルや批判が当然出ると思います。

やる気がないのにリハビリを強要されるとか

介護負担が厳しくなったとか

計算したり資料を作るのが大変とか

いろいろ、本当に色々出るかと思います。ぜひとも川崎で成功させて全国の参考になるといいと思っています。