ぎりぎりアウトっぽいテーマ 不正請求摘発のうがった背景

趣味ブログからの転載です。よくお客さんから聞かれるもので。



医療界から芸能界から激震が走っている診療報酬詐欺ですが、いまここのタイミングかなと思いました。

今回の大規模摘発を斜め上から深読みすると

医療費、介護費はもはや公費で負担できないほど大きなものになってしまっている。

政策段階で薬価や医療点数の引き下げを行おうとしても、権力を持っている製薬業界や医師会がそれを許さないので骨抜きになる。

と、いっても医者の場合はこれ以上診療報酬を下げると、本当に食べていけなくなるので今既にぎりぎりです。

問題は薬代ですね。これがかかりすぎる。ただこの辺の話を突き詰めると別のコラムになってしまいますのでここでは語りません。ジェネリックを嫌がる患者側の問題とかもありますので。

今既に介護や医療の段階でも始まっていますが、リハビリの自費化（理学療法士が鍼灸師と組んで独立開業するケースも増えています。）や整骨院の自費化、歯科医師の自費化です。

患者が自分でお金を払ってくれればそれに越したことは無いので、現状この自費化（自由診療）は放置されるどころか加速しています。国がほぼ黙認しているからです。

これに加えてTPP合意による混合診療（保険と自費が混ざった診察）の普及によって健康保険制度の形骸化が懸念されています。

現在時勢は保険診療を停滞させて、自費診療・無保険診療が加速する流れになってきています。

整骨院も自費診療化に向けてセミナーが打たれたり、歯科医師も自費率を上げるためにコンサルが入ったりしています。

余談ですが、理学療法士がデイサービスを開業したり自費の整体院（リハビリセンターと銘打っているが自費でやる以上ただのサービス業に過ぎません）が増えている理由は小泉内閣時代の医療改革で理学療法士一人あたりが病院で稼げる点数が大幅に減って給料が頭打ちになったからです。ぶっちゃけると、病院づとめじゃ先が無いからってだけですね。生き残りをかけてます。閑話休題

また接骨院や歯科医師、この二つの業界に自費化が加速しているのは、後ろ暗いことをしている先生が多いせいです。
脱税は歯医者、不正請求は骨接ぎの代名詞みたいに扱われていた時代もありますので。ちゃんとやっている先生もいますが、怪しい請求している先生が圧倒的に多い。

クリーンにやるには自費しかないのです。


と、ここまでを書いて今回の大規模摘発から今後予想される流れを考えると気がつく人は何人もいると思います。

国として保険診療はアレしてアレしてしまう可能性があるわけです。医療も介護も！

ただこの流れが加速すると、じゃあ意味無いじゃんって保険料を払わない無保険の人が増えてきて現在の年金不信の状況が保険でも起きる事は容易に想像できます。

健康保険っていうのは、普段は自分で自分の健康を維持してどうしてもどうしようもない時だけ医者を頼るっていうのが正しいあり方です。

二日酔いで救急車呼んだり、空いているからって夜間診療に急患の振りしていくからおかしくなるのです。
それ以外にも医療業界にいる人たちの雇用とか生活の問題が絡んでくるから過剰診療や過剰投薬の問題が出ます。

医療業界ってすでにモラルハザードが深刻な状況なのです。

　国民は独力で健康を守り、専門職はよりクオリティの高い医療サービスを保険で提供する。これが本当なのです。

今回の件、摘発しっぱなしで終わらず、保険診療の適正化を推し進めてほしいものです。

治療院に通うタイミングの話

　最近お客さん（整体院としての記事なのでお客さん）からよく言われることについて。


「先生は次はいついつに来なさい。って言わないのがいいわ」

これはかなりのお客さんに言われます。


私は急性外傷を扱う資格や介護のほうの資格も持っているので、予防や改善のために通院タイミングやアドバイスをすることもありますし、健康に対して確固たる確信を持って仕事をしています。


が、あえてこの場で書きたいのは


今やってる仕事は「整体」であり、「治療」ではないということ

「患者」ではなく「お客様」ですし、もっと症状が悪ければ先に病院に行くでしょう。


「うちへ来る前に病院へ行って精密検査をうけてください」というアドバイスをするときもありますが、基本的に日本の法律では「整体」「骨格調整」というカテゴリーは治療ではありません。これが大前提。

だから、私のスタンスとして

「困ったら来て下さい」「だめだと思ったら来て下さい」「気に入ったら来て下さい」

になります。


なので、お客さんのほうで「次はいつごろ来たほうがいいですか」と聞かれたときだけタイミングを相談します。

大抵の場合

「とどめさされたら来て下さい」か「痛くなったら電話してください」になりますが。

本当はリハビリテーションの領域や社会復帰や行動心理学、認知行動学等様々な学問上


「これくらい」


といえるタイミングは存在するのですが下手に書いて、うわべだけ真似されると責任が持てないのでここには書きません。


仕事で使うパソコンの調子がおかしくて、肩がこったときは　IT系のアドバイスを

介護が原因で調子が悪い方には介護相談を

相続や税金で悩んでいるときはしかるべき相談先と当面の対処方法を

畑の野菜がうまく育たないときは、土と肥料のアドバイスを

病に至る前に、その原因を取り除く　そして商売上の通院アドバイスをしない！

子供がオタクで困っているかたには、サブカル経済とGDPの話を


病に至る原因は身体の異常だけではありません。「通いなさい」が新たな病の原因となる場合もあります。

依存という病こそ問題だと私は考えています。

事例紹介 ネット 電話契約トラブル事例

検討議題としてまとまりましたので、先にこちらの方で紹介させていただきます。

長いので、この問題に直面している担当者の方やご家族の方向けとなります。
最後のほうに私たちが行った対処方法を書き記してありますのでお急ぎの方はそちらを参考に。

事例紹介：K.S様

時系列

平成27年8月28日　居宅支援事業所グレイスケアの議題に上がる。以下内容

「利用者様宅の電話が通じなくなり、担当ケアマネが契約会社のAUに問い合わせたところ、機械の故障かと思いますので新しい機械を送るので設置してくださいといわれた」

「ケアマネに設置する知識も責任もないため応じかねるがどうしたらよいか」

以上議題

会議の結果以下の課題が浮上した。

１機械の交換等はケアマネが行えず、また利用者は郵便物を紛失する認知症があるため、交換等はAU側でできないか

２光電話は停電等で使えなくなり緊急時に連絡がつかなくなる

。

３インターネットのない家にもかかわらず、ネット料金で毎月10000円近い通信料がかかっている（経済的に問題）

４認知症である利用者がいかなる手段で光電話とネットを契約するに至ったのか。聞きたい。

課題がまとまったため、AUに問い合わせ４点を確認

１について、作業員が利用者宅に来てくれるとのことで解決

２、３について、解約手続き等は委任状が必要である。またプロバイダーの解約はSO-NETに依頼してほしいとの回答

４について、委任状がなければ個人情報に関わることなので回答できない

その後、SO-NETに問い合わせたところAUと同様委任状がなければ手続きはおろか回答もできないとのこと。SO-NET担当者から、委任状を取得したらそれを送付してくださいとのこと

この日はこれで終了。

その後の調査で、一時期利用者宅に同居していた実の息子がネット契約を行ったことが判明。ところが、実の息子が利用者本人をAUに連れ出し契約をさせたため、現在実の息子も解約手続きができないということがわかった。（本人ではないため）

そこで委任状を担当ケアマネの名前で取得することになった。

９月１５日取得した全権委任状に契約内容の再送付依頼書と契約解除の書類送付依頼を付けてSO-NET宛に書留で送付完了

（書留にした理由は担当ケアマネの意見により）

９月２４日（木）　SO-NETから担当ケアマネ宛に電話

解約についての解答のみ、電話番号の引継ぎはできず解約すると電話番号も変わってしまうことになるが良いかという話と

SO-NETは９月２８日までに解約しなければ１０月分も料金が発生するという話

である模様

模様というのは、担当オペレーターが技術的な話を早口でしゃべっていたため良くわからなかったとのこと。

後日回答するという話をして次の日、２５日午前中に電話をしてもらうことになった。

が、午前中の話でも良くわからなかったため　

１３時半に再度連絡をしてもらうことにしてこちらの会社のIT担当と利用者本人と地域包括支援センタースタッフと電話で打ち合わせをして以下のように決まった。

本人：電話番号は変わってしまってかまわない(既に電話がわかっていない）

包括ケアマネと担当ケアマネ　問題ないのであれば即刻解約だけしておきたい

IT担当：疑問点がいくつか残るのでそれを解決してから進めたい。

結果として以下の行動を取った　以下IT担当

１NTTに連絡をして本人が加入権を保有しているのか、またそれを復活することができるのか本当に番号は変わってしまうのか

前者は、本人の委任状なしでケアマネの説明と事業所の所在、本人住所の確認のみですべて完了。

NTTから委任状と契約書のセットを本人宅ではなくケアマネの事業所へ送付してもらえることとなった。

後者は番号ポータビリティという制度があり、予約手続きをすれば番号を持ち越すことができるという回答を得た。

しかし、NTTと話した結論として番号持越しはSO-NET側の作業スピードと信用に難点があるため断念

２次にSO-NETに送った書留は届いているのかをSO-NETに確認した。

３解約手続き書の送付と契約内容の告知を無視している理由をSO-NETに確認した。

４　SO-NETは９月２８日までに解約しなければ１０月分も料金が発生するという連絡を２４日にしてきたわけだが２６日、２７日が営業日でなく要請した解約手続き書も送らず、２４日に期限の説明をおこなった点が、契約の引き伸ばしを示唆させる内容だが、故意に遅らせている意思はなかったかをあえて確認した。

５　解約するのであれば二年縛りの違約金について支払えとあるが、そもそも契約内容を伝えられていないのでいつ契約したものなのかを教えてほしい。

１３：３０のSO-NETからの電話に対しIT担当が上記の内容をすべて質問　以下の回答を得た

１、解約については２５日付けで本電話を持って契約解除とする旨を了承させた

２、書留の件は担当オペレーターが確認していなかったとのことで再度確認のため電話保留　本社に届いたのが２１日だったため内容確認が遅れたとの回答。

しかしながら、書留を確認したから委任者の連絡先に電話をかけてきたわけであり、その理由はおかしく確実に書留の内容をオペレーターは確認しているはずである。

３、解約手続き等の要請を無視している件については回答なし（一旦保留になり、本社家らの連絡が来ていないと回答された）

４、これについても解答なし（上と同様）

５、契約書に書いてあることについてサインしているためこれについては回避はできなかった。

（二年縛り問題については別の記事にて書きます）

ちなみに、契約終了後の通信機器の回収については返信用のパックを送るので機械をそこにつめて送り返してくれとSO-NETに言われたが、重ねてそのような行動ができない状態の契約者なので、そちらが責任を持って回収してくれと伝えた。が、SO-NETの返答はそれはAUの管轄なのでAUに言ってくれとのことだった。

契約はAU。
解約はSO-NET。
機械に対する責任はAU。

これでは契約構造が複雑すぎて一般人には到底理解できない。

今回の件に携わったものとしての意見（解決編）

上記についての質問に際しIT担当がそのまま行おうとしたが、委任者でなければ答えられないとかたくなであったため（個人情報保護法的には当然）、委任者である担当ケアマネに質問をしてもらった。以上のやり取りから同様の事件が起きたとき、または未然に防ぐための方法を考えた。

AUや携帯会社代理店やネットプロバイダー等は契約時は本人確認をおろそかにし、解約時は個人情報保護法を盾にして詳細を絶対に明かさず契約期間を延ばそうとしている行為が事実として今回の件で見られた。

送付した委任状と書類すら無視する有様でケアマネが委任状を書留で送ったことはファインプレーというしかない。

したがって、ケアマネ　地域の担当　また利用者の人権と利益を守るべき立場の地域医療連携の者はこのような事例に出会った場合　クレームを付ける前に以下の準備をするとスムースであると考える

情報収集能力　独居または認知症の方に関わる立場の人間は、介護業界の人間だけとは限らないので、逐次地域連携、医療連携を密にして情報を集めやすくしておく

全権委任状　（本人が関わることになるすべての人間に委任する形か法的人格そのものが委任されることが望ましい）

ケアマネや支援者ができることを明確に意識しておき、悪意ある業者に不明瞭な説明を並べ立てられても負けずに突っぱねられる知識が必要

即座に消費者センターに電話して相談する。

なお、本件の情報共有や公開については

SO-NET　NTT　AUから公開してもかまわないという言質をとっております。



次回テーマ「期間拘束契約中に認知症を発生してしまった場合の考察」


追記：消費者センターに今回の件と似たケースがないか問い合わせたところ、似たようなケースはざっくりと調べて発見されなかったとのこと。しかし、今後も起こりうるケースということで、センターでも引き続き調べてもらえることとなった。

また、センターの相談員からのアドバイスとして、このようなトラブルが起きた場合はセンターのほうでも代理を立てて通信事業者と交渉をすることも可能であること。

平成２８年３月より「初期解除期間」という法律が施行されるので、不当な契約状態が早期発見された場合その制度を使って解除することも可能になるとのこと。



長々と読んでいただきありがとうございました。

事例紹介：独居の利用者の電話がいつの間にか光通信に変えられていたケース

今回のケースは同時期に似たような事例が二件報告されています。一件はうちのケース、もう一件は別のケアマネのケースです。

1例目：独居、認知症の女性と電話連絡が取れなくなったことが発端のケース。

ケアマネが行った所、当該利用者の家の電話がAU光と契約しありモデムの故障により電話が通じなくなった模様。

対応：地域包括の担当者がAUに電話、自分で契約するとは思えないので契約の経緯を問い合わせするも、本人ではないため断られる。

対応その２：ケアマネがAUに電話をし、修理を依頼するも本人ではないため一度は断られる。その場で電話口を利用者本人と代わりAUによる電話での本人確認とケアマネへの全権委任を行い、再度修理依頼を行う。

AUカスタマーは機材を送るので交換をしてくださいとのこと、しかし本人は認知症、ケアマネはそういうことをする仕事ではないという説明をするも、話が通じず。その場では電話を切る。

後日、社内会議で上記内容が検討され以下の課題と解決策が定義された。

交換については専門知識を持っている人間がこちら側に存在しないため現場での修理は不可能なので社内のIT担当（私）が直接AUに真意を問い合わせる。

そもそも、認知症の利用者がAU光を契約せしめるにいたった経緯が不可解であるため、それを再確認する。

光回線による電話は停電やモデムの故障により通話が不可能になってしまうため、本人の安全を確認できなくなる危険性が高く、問題があるため上記の契約問題とあわせ検討課題とする


結果：AUとこちらのIT担当との協議の結果、修理担当のスタッフをAUから派遣してもらうことになった。

残された課題：安全確保のための光通信の解約と光通信契約に至った本人確認問題の解決。


2例目：独居で認知症（健忘）の女性の家の安心電話がいつの間にか光に代えられていて、ケアマネージャーが発見したケース

これは単純な事例で

独居の方の家に出入りし始めた、近所の男性というのがその家のご本人を電話会社に連れ出し、安心電話解約→光通信契約→キャンペーン料金着服となりました。

こちらは親族の方と、地域包括支援センターのケアマネの働きにより解決済みです。


一例目：うちのケースですが、平成27年9月25日付で正式に市区町村の事例検討事案に挙げられることになりました。

電話会社も含め関係者の許可を得ているため、個人情報を伏せた形でこちらにも解決策の参考事例として載せることになりました。

契約の違いと要支援のモニタリングについて

要支援の利用者さんはすべて地域包括支援センターからの業務委託契約という形式をとっています。

一応以下のような法律的な違いがあるのですが、誰も意識していないし、それが業務にどう関わるかはトラブルの時にしか問題になりません。

要介護者を担当するとき

ケアマネが所属している会社（うちの場合は居宅支援事業所グレイスケアの母体である有限会社グレイスケア）と利用者本人が介護支援を行う契約を結びます。

要支援者を担当するとき

地域包括支援センターから業務委託の依頼が来ます。事業所はまず地域包括支援センターと「要支援の利用者の介護支援を行う」という業務委託契約を結びます。

つまり、

要介護は本人と居宅ケアマネとの約束

要支援は包括と本人が約束をして、包括がその業務を居宅ケアマネにやってもらう約束

なんでこうなっちゃったか？

小泉政権時代に一人のケアマネが３５人以上を担当すると減額するという決め事を行う。

平成１８年に要介護が必要な予備軍「要支援１，２」を作り、それを地域包括支援センターを新設してそこに担当させる。

↑数が多すぎて無理だった！！！！！

結果的に、ケアマネに委託するという方法が出来上がった。ただすべて１８年のうちに出来上がっているので、最初からわかってたという。

その後、介護の財源や管轄が市区町村単位に変わったことで、ばらつきが大きくなってきたという経緯。


つまり。要支援のモニタリングや評価や計画書等は基本的に地域包括支援センターがチェックします。

要支援者についてばらつきが大きいので難しいのですが、概ね以下のように



訪問は少なくとも三か月に一回。

モニタリングは毎月一回だが、利用時のサービス事業所への訪問や電話等で接触をしモニタリングをすること。

状況の変化があればそこで必ず訪問すること

モニタリングの内容
１利用者の生活状況に変化はないか　　
２介護予防サービス計画通りに利用者自身の行動やサービスの提供がなされているか　
３個々の提供サービス等の支援内容が実施の結果、適切であるか
４利用しているサービスに利用者は満足しているか
５そのほか、介護予防サービス計画の変更を必要とする新しい課題が生じていないか

様式についてはほとんどの市区町村が取り決めをしていないのが現状です。


参考になれば幸いです。

O脚矯正 小顔

卒業の季節になるとO脚の相談が出てまいります。今の時期にこの記事を書いている理由は、季節外れで小顔矯正の相談が増えたからですが、基本的に就職や卒業の時期に集中します。

さて本題。

私は、小顔矯正やO脚矯正、ヒップアップ　バストアップ等主に美容　容姿に関する矯正を得意としておりますがもともとは美容目的でそうなったわけではありませんでした。

小顔について、基本的に日本人は他民族に比べ顔や骨格が小さい作りです。ただ、最近はさらに小さく、あごも細くという要望をお持ちの方も増えてきて、小顔矯正の需要が増してきています。

しかし、小顔矯正には二種類あり

リンパドレナージ等を活用した、顔についているお肉の部分のスリム化

頭の骨や顎関節、関節の動きを直接変えていく骨格調整による顔そのもののスリム化

私はもともと後者を顎関節症や偏頭痛の治療のためにやっていました。

肩こりが長いとそれだけで頭部は左右に１センチ以上広がります。

骨格そのものに手を加えますので治療後にあごの動きの練習を続けていただけるだけでワンシーズン持つ方もいます。

ただ、骨格に異常があって頭が大きくなっていたり、顎が歪んでいる方はまずそちらの治療が先です。

相談にいらした方の半分以上はまず歯科医に行く必要が出てきます。念のため。



O脚について、これもそうですが日本人は基本的な骨格が股間が幅広で足全体の尺が短く骨盤も前気味についているためお尻が平坦でがに股に見えてしまいます。

これは山の民族だからというもののほかに、重ね合わせをする着物の文化であるからです。

着物を胸の前で合わせてさらに帯で締める。または、袴等を履くときに前後のひもで縛る。腰の可動性が制限され、腰以外の関節で行動を行うのが日本人です。

最近の女性は歩き方が悪いという発言をよく年配の方から伺いますが、歩き方の悪さはスカート。ハイヒールという文化が入ってきてから現れ始めた話なので、今に始まったことではありません。

現代女性が歩き方に気を使わなくなっただけで、もともと足元を着物で締め付けなければ日本人は「がに股」です。

というわけで、O脚矯正にいらっしゃる方の多くはO脚ではなく！！歩き方や、魅せ方立ち方の指導だけで改善します。

これも、特に回数を重ねなくとも大体一回で改善します。

効果を持たせるのは本人の努力になってきますので、おかしくなったらまた来てもらう。というのがうちの院の方針です。


あくまで、美容は私の追及で

「見た目が良くなれば自信もつくし、明るくなれるし、毎日が楽しくなる。美への努力は生活の努力と同じである！」

という考え方に基づいています。


顎のゆがみによる頭痛や歩き方が原因の腰痛等が専門です。

軽度者の福祉用具貸与例外給付に係る医師の意見書

最近急激にこの書類を書く機会が増えたうちの事業所。HP本体のほうにも気をつけたほうがいいことを書いてありますが、なかなかインパクトのあるケースなのでこちらにも。

まず、増えている理由として介護度が低く認定されるようになったわけではなく（それもあるかもしれませんが）

ターミナル（終末期介護）を在宅で行うケースが増えていることが大きいと思います。

また、最近は福祉用具の扱いのチェックが厳しくなってきていることも挙げられます。これは利用者が使わなくなったのにおきっぱなし、介護費も取りっぱなしというケースが多いからだそうです。

ともあれなかなかに厳しくなっているのが現状です。

さて、今回の記事ですが三件のケースの比較が少し面白かったので書くことにしました。


A様　うちの事業所で最初に軽度者申請を行った方

特殊寝台貸与のケース

意見書→特殊寝台のみ表記　チェックマークは「特殊寝台（付属品含む）
申請書→特殊寝台の申請
担当者会議の要点→特殊寝台の必要性を検討


B様　ターミナルで在宅になられた方

意見書→特殊寝台　特殊寝台付属品で表記
申請書→特殊寝台及び付属品　で申請
担当者会議の要点→特殊寝台の必要性を表記


C様　退院時から軽度だが、容態の変化により必要が生じる方


意見書→入院中申請なので、直接意見収集
申請書→特殊寝台　付属品
担当者会議の要点→入院中により明記なし


確認通知書の内容

A様　特殊寝台のみ（必要だったが銘記されていないのでやり直し）
B様　特殊寝台と付属品
C様　特殊寝台と付属品

A様が特殊寝台のみになったのは申請書に付属品とかかれなかったからですが、担当者会議の要点にはすべて特殊寝台しか書かれていないか記載自体が無くても通っています。

さらに特殊なのはA様のケースで意見書自体に特殊寝台のみ表記で病院側もそれで大丈夫だと認識していました。ですが後日、取り直し→結局難航し自費でやることになりました。

C様にいたっては必要だとされていた担当者会議の要点も無く、意見書も無い状態で通っています。


現時点では、通る基準がさっぱり不明です。